Antrag Mitgliedschaft

Kulturmühle Osten e.V.                                                                                                                                              Vertreten durch die 1. Vorsitzende Sabine Auf dem Felde, Deichstr. 14, 21756 Osten


Vorname, Name, Geburtstag: ………………………………………………………………………………………………………………

Straße, PLZ, Ort: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Telefon: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

E-Mail-Adresse: ..…………………………………………………………………………………………………………………………….

Meine Spende beträgt:……………………  €  jährlich/einmalig*  (*nicht Zutreffendes bitte streichen)

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Kulturmühle Osten e.V..

Mein Jahresbeitrag beträgt…….…………€  (die Mindesthöhe beträgt 12 €)

Ich erkläre mich widerruflich damit einverstanden, dass  obiger Beitrag / obige Beträge von meinem Konto eingezogen werden.

Konto Bank  ……………………………………………………………………………………………………………………………….

IBAN .…………………….…………………………………………………… BIC………………..………..………….…..

 

Ort, Datum                                                                                                       Unterschrift