Kulturmühle Osten e.V.
Vertreten durch die 1. Vorsitzende Kristina Benoit, Kirchstr. 5, 21756 Osten
Vorname, Name, Geburtstag: ………………………………………………………………………………………………………………
Straße, PLZ, Ort: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
E-Mail-Adresse: ..…………………………………………………………………………………………………………………………….
Meine Spende beträgt:…………………… € jährlich/einmalig* (*nicht Zutreffendes bitte streichen)
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Kulturmühle Osten e.V..
Mein Jahresbeitrag beträgt…….…………€ (die Mindesthöhe beträgt 12 €)
Ich erkläre mich widerruflich damit einverstanden, dass obiger Beitrag / obige Beträge von meinem Konto eingezogen werden.
Konto Bank ……………………………………………………………………………………………………………………………….
IBAN .…………………….…………………………………………………… BIC………………..………..………….…..
Ort, Datum Unterschrift