Kulturmühle Osten e.V. Vertreten durch die 1. Vorsitzende Sabine Auf dem Felde, Deichstr. 14, 21756 Osten
Vorname, Name, Geburtstag: ………………………………………………………………………………………………………………
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Meine Spende beträgt:…………………… € jährlich/einmalig* (*nicht Zutreffendes bitte streichen)
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Kulturmühle Osten e.V..
Mein Jahresbeitrag beträgt…….…………€ (die Mindesthöhe beträgt 12 €)
Ich erkläre mich widerruflich damit einverstanden, dass obiger Beitrag / obige Beträge von meinem Konto eingezogen werden.
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Ort, Datum Unterschrift